Formulir Pendaftaran Anggota

Nama (Sesuai KTP) *

Jenis Kelamin *PriaWanita

Status *KawinTidak Kawin

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat Lengkap *

No. Tlp/ HP *

Email

Pengalaman Organisasi (Apabila ada)

Jenis Produksi

Jabatan/ Bagian

Mulai Bekerja

Pas Foto 2x3 *

No file chosen

Scan KTP *

No file chosen

No REG (Diisi oleh DPD)

Dengan ini saya menyatakan siap menaati ikrar (LAN) Lembaga Anti Narkotika *Ya Saya setuju dan melanjutkan pendaftaranTidak Setujupilihan ini setara dengan tanda tangan elektronik

Dengan ini saya menyatakan untuk menjadi anggota (LAN) Lembaga Anti Narkotika, saya bersedia mematuhi dan menjalankan AD/ART serta menjaga nama baik Lembaga Lembaga Anti Narkotika. Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada unsur paksaan dari siapapun, dan ditandatangani dalam keadaan sadar, sejat jasmani dan rohani *Ya Saya setuju dan melanjutkan pendaftaranTidak Setujupilihan ini setara dengan tanda tangan elektronik